La vitreorretinopatía proliferativa, o proliferación vítreo-retiniana, es una enfermedad del ojo que se debe a la proliferación de células retinianas, sobre todo del epitelio pigmentario de la retina y de células gliales, dentro del humor vítreo.
La vitreorretinopatía proliferativa se asocia fundamentalmente al desprendimiento de retina regmatógeno, un tipo de desprendimiento con rotura o desgarro de diferentes capas de la retina y de la barrera hemato-retiniana. Entre el 7 – 10% de estos pacientes sufren vitreorretinopatía proliferativa. También es la causa del 75% de desprendimientos secundarios o reiterados tras intervenciones quirúrgicas.
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Patología
Los mecanismos por los que se produce el desprendimiento de retina regmatógeno no se conocen aún con exactitud. Se puede deber a la interacción de fuerzas producidas por acumulación de fluidos en el espacio subrretiniano y la tracción que el humor vítreo provoca, lo que podría conducir al desgarro de la retina y a su desprendimiento. También se puede deber a traumatismos en el globo ocular.
El fluido del humor vítreo puede introducirse por el espacio roto y entrar en contacto con el epitelio pigmentario. El humor vítreo contiene sustancias que actúan como citoquinas y junto a factores inflamatorios y otras señales celulares promueven la conversión de las células epiteliales en células migratorias que se desplazan y proliferan en el interior del humor vítreo.
Este proceso se conoce como transición epitelio-mesénquima y las principales células involucradas son las células del epitelio pigmentario retiniano (EPR), astrocitos fibrosos, fibroblastos, miofibroblastos y macrófagos.
Durante la transición epitelio-mesénquima se pierde la adhesión célula-célula, la adhesión de la matriz extracelular del epitelio pigmentario y la adhesión entre el epitelio pigmentario y la capa neural de la retina. La pérdida de señales desde células contiguas provoca la conversión de las células epiteliales en células indiferenciadas y multipotenciales con capacidad de migración y proliferación.
Durante la migración, las células van formando membranas fibrosas a ambos lados de la retina. Las células gliales también migran y proliferan a ambos lados de la retina. Las membranas en el lado del humor vítreo se llaman membranas epirretinianas y las del otro lado membranas subretinianas. La contracción de las membranas provoca tracción en la retina y su desprendimiento.
Señales celulares involucradas
Se han identificado varias citoquinas involucradas en la vitreorretinopatía proliferativa, entre ellas varios factores de crecimiento. Destacan el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), factor de crecimiento transformante beta 2 (TGFβ2), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y varias interleucinas.
Los niveles de TGFβ2 son tres superiores a lo normal durante el desarrollo de la vitreorretinopatía proliferativa. El factor de crecimiento de hepatocitos, un factor de crecimiento con capacidad mitogénica sobre la mayoría de células epiteliales, también se encuentra en altas cantidades.
La cascada metabólica del ácido araquidónico, una de las vías más importantes de los procesos inflamatorios, también parece estar implicada, de ahí que la inhibición de la ciclooxigenasa y fosfolipasa A2 (mecanismo de acción de los AINEs) reduzca la formación de las membranas epi y subrretinianas, aunque el único tratamiento realmente eficaz es la cirugía.
Clasificación
La vitreorretinopatía proliferativa se clasifica en tres grupos en función de su grado de desarrollo:
- Grado A: se caracteriza por la presencia de células del epitelio pigmentario en el humor vítreo y la superficie de la retina.
- Grado B: se caracteriza por la presencia de pliegues membranosos en los bordes del desgarro o en la cara interna de la retina.
- Grado C: se caracteriza por la presencia de membranas retinianas y pliegues rígidos que provocan tracción.
Factores de predisposición
Existen factores de predisposición que tienen un papel clave en el desarrollo de vitreorretinopatía proliferativa. Prueba de ello es la cicatrización ocurre en todos los desprendimientos de retina, pero solo unos pocos desarrollan vitreorretinopatía proliferativa.
Uno de los factores más importantes que se ha podido identificar es el tiempo transcurrido desde que se diagnostica el desprendimiento de retina y la intervención quirúrgica. Otros factores destacados son la hemorragia en el humor vítreo (vasos de la retina rotos), respuesta inflamatoria por ruptura de la barrera vascular, presencia de grandes desgarros o desgarros múltiples y los, traumatismos oculares perforantes, ausencia de cristalino (afaquia) e intervenciones quirúrgicas recurrentes.