La ascitis es el término médico que designa la acumulación de fluido en la cavidad peritoneal. En esta cavidad siempre hay fluido con fines lubricantes, pero si se acumula en exceso produce distensión abdominal, dificultad para respirar, dificultades para la alimentación y otras complicaciones como síndrome hepatorrenal o peritonitis bacteriana.
La ascitis está frecuentemente asociada con cirrosis, que es la causa principal, y también con otras enfermedades hepáticas severas, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Algunas enfermedades raras, como el síndrome de Budd-Chiari, también producen ascitis.
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Causas frecuentes
La cavidad abdominal es el espacio que queda entra las vértebras, los músculos de la pared abdominal, el diafragma y el suelo pélvico. Aquí se encuentran muchos órganos, como los riñones, el estómago, los intestinos, la vejiga urinaria, el hígado y otras vísceras.
Entre la pared abdominal y los órganos de la cavidad abdominal está el peritoneo, una membrana serosa con dos capas, el peritoneo parietal o capa externa, y el peritoneo visceral o capa interna. El espacio entre las dos capas es la cavidad o espacio peritoneal y es aquí donde se acumula el fluido en los casos de ascitis, no en la cavidad abdominal, aunque es muy frecuente que ambas se confundan.
La cirrosis es la causa más frecuente, presente en más del 80% de los casos de ascitis, le siguen el cáncer y enfermedades cardiovasculares.
La cantidad de fluido normal en la cavidad peritoneal está entre los 25 y 50 ml. En función de la apariencia y cantidad de fluido acumulado, se diferencian varios grados de ascitis:
- Ascitis grado 1: no detectable a simple vista, solo con ultrasonidos, escáner, tomografías y pruebas similares.
- Ascitis grado 2: detectable a la palpación.
- Ascitis grado 3: claramente visible.
Síntomas
La ascitis grado 1 y grado 2, o ascitis media, no suele presentar síntomas y es difícil de detectar, pero la ascitis severa produce distensión abdominal claramente visible. A medida que la acumulación de fluido va aumentando, se va sufriendo una pesadez abdominal cada vez mayor y la presión que ejerce sobre otros órganos provoca molestias, principalmente dificultad para respirar por la presión sobre el diafragma.
En los exámenes físicos, la ascitis se visualiza mejor con el paciente reclinado hacia atrás. En esta posición el fluido se va hacia los costados y se abultan. Al percutir en un costado se produce una onda que se puede notar en el costado opuesto.
Otros síntomas que acompañan a la ascitis suelen deberse a la causa subyacente y no a la ascitis en sí misma. Por ejemplo, en la hipertensión de la vena porta es frecuente que se hinchen las extremidades inferiores por retención de líquido junto a la aparición de hematomas, hematemesis, ginecomastia (alargamiento de mamas en el hombre) o cambios mentales por encefalopatía en casos avanzados de cirrosis o fibrosis hepática.
En los pacientes de ascitis por cáncer es frecuente pérdida de peso y fatiga crónica. La ascitis por fallo cardíaco suele producir dificultad para respirar, con respiración rápida y entrecortado e intolerancia al ejercicio.
Fisiopatología
En la ascitis, el fluido que se acumula en la cavidad peritoneal es de tipo seroso, con una composición similar al suero sanguíneo. Según el mecanismo por el que se forme, el fluido puede ser un trasudado o un exudado.
Tanto los trasudados como los exudados se producen por extravasación de fluido desde el torrente circulatorio. En los trasudados, la extravasación se debe a un aumento de la presión en el interior de los vasos sanguíneos, mientras que los exudados se deben a cambios en la permeabilidad de la pared vascular.
En los casos de ascitis, los trasudados se deben principalmente al aumento de la presión en la vena porta hepática por encima de los 8 mmHg, por ejemplo debido a la cirrosis. Los exudados ascíticos se forman por alteración de la pared vascular asociados a procesos inflamatorios o cancerosos. Debido al diferente mecanismo de formación, los fluidos acumulados en la ascitis de tipo exudado suelen tener mayor contenido en proteínas y en linfocitos que los de tipo trasudado.
Una de las principales complicaciones de las ascitis es su efecto sobre los riñones y la retroalimentación positiva de la acumulación de fluido. La retención de líquido en la cavidad peritoneal va provocando una hipovolemia cada vez mayor. Los riñones reaccionan reduciendo la formación de orina y aumentando la producción de aldosterona para aumentar la tensión arterial y compensar la hipovolemia.
La respuesta de los riñones favorece la extravasación de líquido hacia la cavidad peritoneal y empeora la ascitis, lo que a su vez sigue estimulando la respuesta renal. Este ciclo puede llegar a provocar el síndrome hepatorrenal, una de las complicaciones más graves de la ascitis que puede poner en riesgo la vida de paciente.
Otras complicaciones frecuentes y graves son la peritonitis bacteriana por infección del fluido ascítico y la trombosis en la vena porta o en la vena esplénica.
Diagnóstico
La diferenciación entre trasudado y exudado puede ayudar a conocer la causa de la ascitis. Una de las pruebas más habituales que se hace es el gradiente de albúmina suero-ascitis, que es la diferencia entre la concentración de la albúmina en el suero sanguíneo y en el fluido de la ascitis.
Un gradiente de albúmina suero-ascitis alto, mayor de 1.1 g/dL, indica baja concentración de proteínas en el fluido ascítico, es decir, que se ha formado como trasudado por hipertensión en la vena porta. Un gradiente de albúmina inferior a 1.1 g/dL sería indicativo de causas diferentes.
Para hacer un diagnóstico completo, además del análisis del fluido ascítico, también se suelen realizar test de sangre completo, perfil metabólico, análisis de enzimas hepáticas y test de coagulación. En algunos casos se puede realizar cultivo bacteriano del fluido ascítico.
También es común que se realice una prueba de ecografía o rayos X para visualizar los órganos, estudiar la circulación en la vena porta, estimar la cantidad de líquido acumulado y visualizar la zona de punción para extraer el fluido acumulado.
Causas frecuentes
Con gradiente albúmina suero-ascitis alto >1.1 g/dL (trasudado):
- Cirrosis: es la causa más común de ascitis afectando a más del 80% de los casos.
- Fallo cardíaco: representa alrededor del 3% de los casos de ascitis.
- Bloqueo de la vena porta: por ejemplo en el síndrome Budd-Chiari y en la enfermedad veno-oclusiva hepática.
- Pericarditis
- Malnutrición proteinoenergética.
Con gradiente albúmina suero-ascitis bajo < 1.1 g/dL (exudado):
- Cáncer: alrededor del 10% de los casos de ascitis.
- Infecciones: tuberculosis, peritonitis espontánea, etc.
- Pancreatitis
- Serositis
- Síndrome nefrótico
- Angioedema congénito
Otras posibles causas son el síndrome de Meigs, vasculitis, hipotiroidismo, diálisis renal, mesotelioma, etc.
Tratamiento
Además del tratamiento específico que requiera la causa que haya provocado la ascitis, la acumulación de fluido se suele tratar para evitar posibles complicaciones. La medida básica en todos los casos de ascitis es una dieta baja en sal para favorecer la formación de orina y la eliminación natural de líquidos.
La restricción de sal suele acompañarse de diuréticos antagonistas de la aldosterona, por ejemplo la espironolactona, u otros diuréticos como la furosemida. Si el paciente muestra resistencia a la diuresis o la ascitis produce dificultad en la respiración o la alimentación, puede ser necesario la paracentesis, que consiste en la punción la cavidad peritoneal para extraer el exceso de fluido.
En la ascitis con bajo gradiente de albúmina suele ser necesario la repetición de la paracentesis, ya que no suelen responder al tratamiento con diuréticos. La ascitis persistente en casos de cirrosis es un indicativo de la necesidad de trasplante de hígado.
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